こんにちは！看護師の記録。SOAPがわからーん、とお困りのあなた。最初はとにかく慣れることです。
ＳＯＡＰが初めての学生さんや、久々の復職で復習したい看護師の方にも参考になるように、分かりやすくお伝えします。
SOAP記録、そもそもS・O・A・Pとはいったい何じゃ？
| S | 患者の言葉（そのまま） |
|---|---|
| O | 客観的に得た情報 |
| A | SとO情報で看護師（私）が考えたこと（何が問題か浮き彫りにする） |
| P | Aで導き出されたことに対して行った援助（看護） |
ＳＯＡＰ（ソープ）です。
だからそれが分からないのよ・・・
では一つずつ見ていこう
S情報
患者が言った言葉
患者が書いた言葉
患者が手話などで伝えてきた言葉
Sは難しく言えば患者の主観的情報です。
患者が発した言葉をそのまま書きます。
痛みなど、その人によって表現が変わるS情報はとても大切です。例えば、ズキズキ痛む、とか、ドーンって殴られるような痛み、とかです。
言葉が発せられない患者が筆記で記した言葉などもS情報です。
O情報
看護者（私）が観察して得た情報
看護師（私）が知った情報（医師やカルテ・検査結果など）
家族から得た情報
ヘルパーから得た情報
Oは難しく言えば客観的情報です。
一応看護師の記録は医療法で2年間の保存が義務付けられている大切な記録です。
O情報は客観的、の視点を大事にしましょう。
例えば
・患者がいつもより元気がなさそうに見えた場合
↓
O：元気がなさそうにみえる
↓
そう見えただけかも？これは見た人の主観になり、客観的情報ではないので記録として×
・いつもより元気がなさそうに見えた場合
↓
O:笑顔なし とか、
表情が硬い
↓
客観的情報で記録として 〇
患者の家族やヘルパーから聞いた情報もO情報に入れます。
Aアセスメント
アセスメントとはなんぞや？ここが難しいかもしれませんね。
AはSとO情報から導きだせる問題、考えをめぐらした思考を書きます。
もちろん、看護師としての視点で考えた思考をかくのです。
？？？
次の例でAを導いてみますよ
・いつもより元気がなさそうに見えた場合
例えばこの患者が大きな検査を控えているとします。
「お変わりないですか？」
「変わりないです」
「夕べは寝られましたか？」（午後の検査の説明、昨日してあるけど）
「午後検査ですね」
「夕べはあんまり眠れなかったです・・・」
「検査で分からないこととか、心配なことはありますか？」
「〇〇って聞いたんだけど、それはどうやって行うの？
昨日、説明されたんだけど細かいことが分からないから心配になって眠れなくって」
「説明が不十分で申し訳ありませんでした。
心配でしたね。
検査の説明をもう一度させていただきますね」（詳細にしっかり説明しよう）
この頭の中で考えた赤文字部分がAになります。
この場面をSOAP展開してみますね。
S:○○って聞いたんだけど、それはどうやって行うの？
昨日説明されたんだけど細かいことが分からないから心配になって。
O：夕べ不眠
表情硬く口数少ない
昨日検査の説明済み、説明は理解しておりその時は質問なし（←昨日の説明した時の記録や看護師に確認）。午後〇〇の検査予定
A:今日の検査に対して不安があったようだ。理解力も大変ある方なのでマニュアル通りの説明より細かい部分まで説明した方が不安が軽減し安心して検査が受けられると考える。
Ｐ：検査についての詳細を丁寧に説明。
Ｐプラン
Ａ（アセスメント）で導き出したことに対して、看護師が行ったことです。
「説明が不十分で申し訳ありませんでした。
心配でしたね」
「検査の説明をもう一度させていただきますね」
(詳細にしっかり説明して、質問ないかその都度確認しよう）
青文字部分がPとなります
検査に対して不安があったという問題に対して、P（プラン）で、検査説明を詳細にしっかりお伝えする。ということですね。
看護師が患者に対して行うPは、全てS、O、Aで導き出されたことです。
SOAP記録を事例別で考えてみましょう
清拭一つとっても、SOAPで導いて行ったPです。
その清拭は、なぜ必要ですか？看護師が清拭する理由（A）は？
清拭や洗髪をPで導き出す事例
看護記録には他の問題が優先されて、あまり保清についてのSOAP展開は見かけないかもしれません。
でも、保清も、看護師の頭の中ではそれぞれSOAP展開されています。
次の情報で清拭をSOAPで導き出してみましょう。
Yさん７８歳。一週間前に独歩入院。検査が目的の入院。入浴可。
３日前から熱発があり入浴していない。
今朝は３６度９分。
検温の時「夕べも汗をかいた」と言っていた。
↓
S:夕べも汗をかいた
o:体温３６度９分。３日前から入浴していない。
A:熱発で入浴できていず、発汗もあるため清潔が保たれていないと考える。
ｐ：清拭介助
次の会話でのSOAP展開、一緒に考えてみましょう。
例えばこのYさんが午後の検温時にこんな事を言いました。
なんか気分もイラっとします
（入浴もできていないしストレスも溜まってきているかな）
ｓ：頭が洗えないからすごく痒くて
なんか気分もイラっとします。
O：体温３６度９分。最終入浴３日前で頭部痒みあり。
言葉は穏やか。
A:入浴できず、また頭部の痒みもありストレスが溜まってきている。微熱が続いているが気分転換も必要だと考える。
ｐ：コミュニケーションとりながら洗髪、了承を得て（疲れない為に）短時間洗髪とした。
SOAPの導き方は、なんとなく理解できたでしょうか？
次では、事例別にどういうSOAP展開ができるか、一緒にやってみましょう。
便秘の事例でSOAP展開してみます
次の事例で便秘についてのSOAP展開をしてみましょう
情報：８０歳、女性、若いころから便秘傾向
・７５歳から弛緩性便秘で毎晩下剤1錠内服中
・食事摂取量は1/2
・６日前から排便がない 腹満感があり 腹部蠕動運動音微弱
・背中に痒みあり
・娘さんが明日面会に来るのを楽しみにしている。
・水分摂取量は１日で６００ｍｌ
・今朝、右足を扉にぶつけて少し痛みあり
・便が出そうで出なくて気持ち悪いと言っている
Ｓ：便が出そうで出なくて気持ち悪い
Ｏ：７５歳から弛緩性便秘、毎晩下剤1錠内服中。食事摂取量１/2 １日の水分摂取量６００ｍｌ
排便－６日目、腹部蠕動音微弱、腹満感あり。
A：食事摂取量と水分摂取量が少なく、また高齢で消化機能低下、腹圧も弱くなり便秘が進行していると考える。排便もなく腹部不快感もあり援助が必要と考える。
ｐ：腹部マッサージ。（浣腸の指示があれば）浣腸施行。水分摂取量を増やすようお話してみる。
右足の痛み、娘さんの面会は便秘と関係ないですね。
SOAPは看護問題別に展開する
ここまでの説明で何となく分かってきましたか？
ＳＯＡＰで忘れてはならないのが、＃看護問題１つに対して１つのＳＯＡＰ
患者の看護問題別にSOAP展開します。
例えば、肺炎リスクと転倒リスクのある患者だったら、
肺炎リスクに対するSOAPと、転倒リスクに対するSOAPとは、別々に書くということです。
何の看護問題に対して書いているのかSとO情報を看護問題別に選別できないと書けなくなりますね。
次の事例で一緒に考えてみましょう。
脳梗塞の事例からSOAPを導き出す
次の情報でSOAP展開を一緒にしてみましょう。
・７８歳男性 １０年前に脳梗塞、右半身マヒで杖歩行
・「家で時々転んじゃうんだよ」 トイレ歩行見守るがふらつきなし 理解力あり
・水分摂取は１日７００ｍｌ、牛乳が好き「水分は牛乳をたくさん飲んでるから大丈夫だよ」と言っている
・排便は２日に一回、少し硬いとのこと
・同室者ともコミュニケーション良好 右前胸部に汗疹あり 妻が面会に来ている
この事例から＃転倒リスク ＃脳梗塞再発リスク
の２つの看護問題を立案したとします。
＃（看護問題）転倒リスク
転倒リスクでSOAPを展開してみましょう
考えてみましたか？
やってみますよ。
S:家で時々転んじゃうんだよ
Ｏ：10年前脳梗塞 右半身マヒ、杖歩行している
見守りでトイレ歩行、ふらつきなし 理解力あり
Ａ：自宅で時々転倒しており、入院で環境の変化もあり転倒のリスクあり。
ｐ：トイレ時はナースコールを押すよう説明した
＃（看護問題）脳梗塞再発リスク
次は脳梗塞再発リスクでSOAP展開してみましょう
S:水分は牛乳をたくさん飲んでるから大丈夫だよ
o:10年前に脳梗塞 水分摂取１日７００ｍｌ
排便２日に一回、やや硬便
Ａ：水分摂取量が少ない。牛乳を水分と捉えているようで、水分摂取の必要性を説明する必要がある。また便が硬めで、怒責による急激な血圧上昇も心配である。
P:水分摂取についての指導を行う
こまめな水分摂取、食物繊維の多い物を食べるよう妻と一緒に説明した
どうでしょうか？
大丈夫でしょうか？
その＃看護問題に関係ない情報は入れない ということです。
なので病態生理や、何が問題になるのか理解していないとSOAP展開が難しくなりますね。
先輩ナースの看護記録は宝の宝庫
先輩ナースの記録は宝の山です。
先輩ナースのSOAPを読むだけで、その看護師の頭で考えたA（アセスメント）、それに対して行ったP（プラン）を知る事ができます。
まさに生きた参考書です。
どの看護師も同じ看護を提供することが必要で、その為の看護計画なのですが、最初からはなかなか上手くいかないこともあるかもしれません。
なので、同じ情報を得ているはずなのに、どういうアセスメントが導き出され、どんな看護を行ったか。
もっと掘り下げると看護観が伝わることもありますね。
私は、そうやって看護記録を読んで学ばせてもらいました。
参考書から得る知識も大事ですが、先輩ナースのSOAP記録は、自分の看護力をつけるためにも大変勉強になりますよ。
特にいつもと変化のない患者の記録は省略されやすいですが、急変したり変化のあった患者さん、何か問題が起った患者さんの記録を読んでみてください。
まとめ
どうでしょうか？難しかったですか？
慣れてしまうとスラスラと書けるようになるのでまずはSOAPに慣れてみてくださいね。
少しでも参考になったなら嬉しいです。
